01 醫(yī)保支付改革迎關(guān)鍵進展

近日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于做好支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP功能模塊使用銜接工作的通知》（下稱《通知》），宣布為推進DRG/DIP支付方式改革向縱深發(fā)展，國家醫(yī)保局依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺開發(fā)了DRG/DIP功能模塊基礎(chǔ)版，各省應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定，實現(xiàn)DRG/DIP功能模塊在全國落地應(yīng)用。

去年末國家醫(yī)保局發(fā)布的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》明確，從2022到2024年要全面完成DRG/DIP付費方式改革任務(wù)。到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費方式改革工作；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。

按照上述規(guī)劃，加強信息系統(tǒng)建設(shè)是醫(yī)保支付方式改革四項基礎(chǔ)建設(shè)之一，各統(tǒng)籌地區(qū)要在啟動改革第一年完成相應(yīng)功能模塊落地應(yīng)用，并持續(xù)完善。

此次國家醫(yī)保局出臺DRG/DIP功能模塊基礎(chǔ)版，意味著DRG/DIP支付方式改革落地中需要的規(guī)則參數(shù)實現(xiàn)統(tǒng)一，為后續(xù)的改革落地做了準備。

上述規(guī)劃明確指出，國家醫(yī)保局發(fā)布全國統(tǒng)一的DRG/DIP功能模塊基礎(chǔ)版，主要目的是著重保障DRG/DIP系統(tǒng)的統(tǒng)一性、規(guī)范性、科學(xué)性、兼容性以及信息上下傳輸?shù)耐〞承浴?/p>

具體來看，DRG/DIP功能模塊基礎(chǔ)版上線時間安排如下：

2022年4月起，選擇部分省級醫(yī)保信息平臺測試，按照DRG/DIP有關(guān)技術(shù)規(guī)范，結(jié)合本地數(shù)據(jù)，調(diào)整有關(guān)規(guī)則、參數(shù)、傳輸、使用、安全等功能；

2022年6月底前，選擇部分新開展DRG/DIP支付方式改革地區(qū)，試用全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺DRG/DIP功能模塊；

2022年11月底前，實現(xiàn)DRG/DIP功能模塊在全國落地應(yīng)用。

醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡指出，這個功能模塊實際上是一種支付系統(tǒng)，DRG的支付都需要通過這個來結(jié)算，將國家開發(fā)的模塊導(dǎo)入現(xiàn)有醫(yī)保系統(tǒng)，可保障和現(xiàn)有系統(tǒng)的銜接，為DRG/DIP支付改革做準備。

傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項目付費，診療過程中產(chǎn)生的費用由醫(yī)?；鹋c患者按比例支付，容易誘發(fā)過度醫(yī)療行為。而DRG與DIP按病組或病種為醫(yī)保支付設(shè)定“天花板”——如果醫(yī)院的費用花超了，由醫(yī)院自己承擔；節(jié)余了，也歸醫(yī)院所有。

這種模式有助于倒逼醫(yī)院精細化管理，合理使用醫(yī)保資金，同時整個醫(yī)藥市場從準入到臨床使用再到醫(yī)保報銷背后的邏輯都將被重新定義。

如今，DRG/DIP改革萬事俱備，下一步就是全面推進，醫(yī)藥市場將迎來翻天覆地的變化。

02 DRG/DIP改革全國推進

除了落地時間明確外，《通知》還強調(diào)了DRG/DIP功能模塊的全國統(tǒng)一性，要求地方嚴格按照已有功能應(yīng)用盡用、個性需求能配則配、訂制開發(fā)必須小、差異需求國家審核的要求開展落地應(yīng)用，確保地方個性化開發(fā)既有彈性又安全可控，整體統(tǒng)一。

對于未完成DRG/DIP支付信息系統(tǒng)建設(shè)的地區(qū)，必須使用全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺提供的DRG/DIP功能模塊，不得以任何形式和理由重復(fù)建設(shè)；

已完成DRG/DIP支付信息系統(tǒng)建設(shè)的地區(qū)，要求省級醫(yī)保局設(shè)置過渡期并制定過渡方案，做好原系統(tǒng)與省級醫(yī)保信息平臺的銜接，充分做好轉(zhuǎn)換使用全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺DRG/DIP功能模塊的準備。

趙衡指出，DRG/DIP功能模塊作為全國性的支付系統(tǒng)，背后的相關(guān)規(guī)則、參數(shù)全國統(tǒng)一。強調(diào)功能模塊全國統(tǒng)一、減少地方更改，主要是為保障其落地效果，便于監(jiān)管。若模塊和系統(tǒng)不統(tǒng)一，落地后各地可能會各自為政，監(jiān)管也很難看出執(zhí)行效果。

簡單來說，標準不統(tǒng)一的話即使是同樣的政策也不能起到一樣的效果——一些要求相對寬松的地方可能無法起到倒逼醫(yī)院精細化管理的作用。

賽柏藍特約撰稿作者仲崇明指出，該功能模塊早在全國醫(yī)保信息平臺規(guī)劃建設(shè)中，全國醫(yī)保信息平臺是新時期醫(yī)保治理能力及長遠發(fā)展的重要基礎(chǔ)。

2020年國家醫(yī)保局發(fā)布《統(tǒng)一醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼 推廣“醫(yī)保普通話”》指出，實現(xiàn)全國醫(yī)保信息互通互聯(lián)、數(shù)據(jù)互認，為開展醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析提供可能，為醫(yī)?；I資、待遇保障、支付制度、藥品耗材招標采購、基金監(jiān)管等政策制定提供決策支撐。

全國醫(yī)保信息平臺的支持下，DRG/DIP支付方式改革全面推進。

如今，DRG、DIP醫(yī)保支付試點已圓滿完成，進入三年改革落地的關(guān)鍵發(fā)展階段。自國家醫(yī)保局去年11月發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》以來，全國已有甘肅、內(nèi)蒙古、青海、湖南、江西、福建、安徽、遼寧、陜西、新疆、西藏、河南、河北等多個省區(qū)相繼發(fā)文，我國的DRG/DIP付費將進入全面覆蓋的新時代。

03 藥企挑戰(zhàn)來襲

DRG/DIP付費方式改革推向全國，首先影響到的是全國各級醫(yī)療機構(gòu)，而公立醫(yī)療機構(gòu)作為占據(jù)醫(yī)藥市場70%的關(guān)鍵領(lǐng)域，位于產(chǎn)業(yè)鏈上游的藥企，經(jīng)營邏輯也需要進行相應(yīng)的調(diào)整。

一位不便具名的知名藥企營銷運營主任指出，DRG/DIP付費方式改革使得醫(yī)療機構(gòu)從粗放式、規(guī)模擴張式發(fā)展轉(zhuǎn)型為更加注重內(nèi)部成本的控制。同時，醫(yī)生也將更加關(guān)注變動成本，預(yù)計會減少輔助用藥，用藥方式會從傳統(tǒng)治療路徑向臨床路徑過度，即單病種的標準化診療方案、程序、流程。

相應(yīng)的，企業(yè)也需要進行從營銷模式、產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，甚至研發(fā)導(dǎo)向的全方位轉(zhuǎn)變，總體而言是要比以往更加注重產(chǎn)品的性價比，從產(chǎn)品布局和研發(fā)的階段就開始轉(zhuǎn)變。

營銷方面也需要更加關(guān)注自身藥物的用藥經(jīng)濟學(xué)，采取差異化競爭策略，積極介紹自己所推廣的產(chǎn)品在整個療法中性價比有多高。

上述營銷專家指出，外企在這方面的發(fā)展較為成熟，例如賽諾菲就已經(jīng)主動調(diào)整了學(xué)術(shù)推廣策略，突出在新支付方式下的產(chǎn)品優(yōu)勢。

仲崇明指出，企業(yè)面對DRG/DIP付費方式改革，視線從具體產(chǎn)品進一步擴展到相近的細分賽道。

上述專家認為，市場在變，單個產(chǎn)品處境不穩(wěn)定，企業(yè)為保證業(yè)務(wù)發(fā)展穩(wěn)定，也為了追求長期方向和優(yōu)勢，還是有必要向前看一步，看看同業(yè)競品、可替代產(chǎn)品及下一代趨勢。這樣建立的商業(yè)經(jīng)營護城河會比較可靠，在適宜時機也可以出手或者合作。

來源 | 賽柏藍